loading...
PEMERINTAH KABUPATEN MANASAJA LAH
KECAMATAN KITA SEMUA
KAMPUNG BARENG - BARENG
Jl. Raya Sendiri No. 20 Kampung Bareng-Bareng Kec. Kita Bersama Kode Post : 34691
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
Nomor : ...........................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Kampung Bareng-bareng, Kecamatan Kita Semua Kabupaten Manasajalah, membuktikan dengan bahwasanya bahwa ternyata di :
Desa/ Kelurahan : ................................
Kecamatan : ................................
Kabupaten : ................................
Telah lahir anak laki-laki/ wanita yang diberi nama ........Anak tersebut lahir pada :
Desa/ Kelurahan : ................................
Kecamatan : ................................
Kabupaten : ................................
Telah lahir anak laki-laki/ wanita yang diberi nama ........Anak tersebut lahir pada :
Hari : ................................
Tanggal : ................................
Jam/ Pukul : ................................
Adalah anak ke ...... ( .............................. ) dari pasangan suami istri :
Ayah :
Nama : .......................................................
Umur : .......................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : Rt. ....., Rw. ....., Kampung ............,
Kec......................., Kab. ..................
Ibu :
Nama : .........................................................
Umur : .........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Alamat : Rt. ....., Rw. ....., Kampung .....................,Nama : .........................................................
Umur : .........................................................
Pekerjaan : ........................................................
Kec. ...................., Kab. ......................
Keterangan lain : Kedua nama suami istri tersebut diatas beradat istiadat baik. Surat keterangan ini dipakai untuk : Persyaratan Pembuatan Kutipan Akta Kelahiran dari Catatan Sipil.
Demikian Surat Keterangan ini dibentuk dengan bahwasanya dan sanggup dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dibuat Di : ..................................
Pada Tanggal : ....................................
Kepala Desa
SUGIYANTO
Kepala Desa
SUGIYANTO
Demikian contoh Surat Keterangan Kelahiran dari desa, Semoga Bermanfaat.
0 Response to "Contoh Surat Keterangan Kelahiran Dari Desa"
Post a Comment