Contoh Surat Keterangan Higienis Diri

PEMERINTAH KABUPATEN ………………………………………….

KECAMATAN …………………………………………………

KAMPUNG ………………………

SURATKETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 300/ / / / 20

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kampung............................................, Kecamatan ........................................, Kabupaten ....................................., membuktikan bahwa :
I. BAPAK
Nama    : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat Tgl Lahir    : ……………………………………….
Agama                   : ……………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………….
Pekerjaan              : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

II. IBU

Nama    : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat Tgl Lahir    : ……………………………………….
Agama                   : ……………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………….
Pekerjaan              : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Nama-nama tersebut diatas yakni benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari :
III. ANAK Nama : ……………………………………….

Nama    : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat Tgl Lahir    : ……………………………………….
Agama                   : ……………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………….
Pekerjaan              : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….

Bahwa nama diatas yakni benar-benar penduduk Kampung …………………………., Kecamatan……………………, Kabupaten …………………………….., Propinsi ……………. Berdasarkan hasil-hasil penelitian serta pengamatan dan data-data yang ada pada Kampung, nama tersebut diatas tidak terlibat G.30 S/ PKI, atau organisasi Terlarang baik eksklusif maupun tidak langsung.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan sanggup dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIBUAT DI : ………………………..

PADA TANGGAL: …………………..