Contoh Surat Keterangan Higienis Diri

loading...

PEMERINTAH KABUPATEN …………………………………………. 

KECAMATAN ………………………………………………… 

KAMPUNG ………………………

SURATKETERANGAN BERSIH DIRI 

Nomor : 300/ / / / 20

 Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kampung............................................, Kecamatan ........................................, Kabupaten ....................................., membuktikan bahwa :
 I. BAPAK
Nama                    : ……………………………………….
Jenis Kelamin         : ……………………………………….
Tempat Tgl Lahir    : ……………………………………….
Agama                   : ……………………………………….
Status Perkawinan  : ……………………………………….
Pekerjaan              : ……………………………………….
Alamat                   : ……………………………………….

II. IBU

Nama                    : ……………………………………….
Jenis Kelamin         : ……………………………………….
Tempat Tgl Lahir    : ……………………………………….
Agama                   : ……………………………………….
Status Perkawinan  : ……………………………………….
Pekerjaan              : ……………………………………….
Alamat                   : ……………………………………….


 Nama-nama tersebut diatas yakni benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari :
 III. ANAK Nama : ……………………………………….

Nama                    : ……………………………………….
Jenis Kelamin         : ……………………………………….
Tempat Tgl Lahir    : ……………………………………….
Agama                   : ……………………………………….
Status Perkawinan  : ……………………………………….
Pekerjaan              : ……………………………………….
Alamat                   : ……………………………………….

Bahwa nama diatas yakni benar-benar penduduk Kampung …………………………., Kecamatan……………………, Kabupaten …………………………….., Propinsi ……………. Berdasarkan hasil-hasil penelitian serta pengamatan dan data-data yang ada pada Kampung, nama tersebut diatas tidak terlibat G.30 S/ PKI, atau organisasi Terlarang baik eksklusif maupun tidak langsung.

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan sanggup dipergunakan sebagaimana mestinya.

DIBUAT DI   :   ………………………..

PADA TANGGAL:   …………………..

 

                    Mengetahui :                                                                       Kepala Kampung .......................................,

      CAMAT ............................,

       ..............................................                                                               .............................................

            NIP.          

Mengetahui :

     DANRAMIL 412 – 10 .............................,                                                Kapolsek ................................,

         …………………………….                                                                     ………………………..

                                                                                                                                         

Tweet

Subscribe to receive free email updates: