loading...
Surat Keterangan Bersih Diri yaitu surat yang dipakai untuk melengkapi berkas yang akan dipakai untuk menciptakan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK). Berikut yaitu misalnya :
PEMERINTAH KABUPATEN …………………….
KECAMATAN …………………………………………………
KAMPUNG ………………………
SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI
Nomor : 300/ / / / 20
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Kampung............................................, Kecamatan ........................................, Kabupaten ....................................., menandakan bahwa :
I. BAPAK
Nama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
II. IBU
Nama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Nama-nama tersebut diatas yaitu benar Ayah Kandung dan Ibu Kandung dari :
III. ANAK
Nama : ……………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………….
Tempat Tgl Lahir : ……………………………………….
Agama : ……………………………………….
Status Perkawinan : ……………………………………….
Pekerjaan : ……………………………………….
Alamat : ……………………………………….
Bahwa nama diatas yaitu benar-benar penduduk Kampung …………………………., Kecamatan……………………, Kabupaten …………………………….., Propinsi ……………. Berdasarkan hasil-hasil penelitian serta pengamatan dan data-data yang ada pada Kampung, nama tersebut diatas tidak terlibat G.30 S/ PKI, atau organisasi Terlarang baik eksklusif maupun tidak langsung.
Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan sanggup dipergunakan sebagaimana mestinya.
DIBUAT DI : ……………
PADA TANGGAL : ………
 |
Mengetahui : Kepala Kampung .......................,
Camat ............................,
.............................................. .............................................
NIP.
Mengetahui :
DANRAMIL 412 – 10 ............................., Kapolsek ................................,
……………………………. ………………………..
Itulah tadi rujukan Surat Keterangan Bersih Diri. Semoga Bermanfaat
0 Response to "Contoh Surat Keterangan Higienis Diri"
Post a Comment